Formulaire d’inscription aux formations Je soussigné(e) Nom et prénom (obligatoire) Fonction Rue et Numéro (obligatoire) Code postal et Ville (obligatoire) Pays (obligatoire) Email (obligatoire) Téléphone (obligatoire) souhaite participer à la formation et verse le montant de ma participation sur le compte du Centre Européen de Médiations (asbl) IBAN - BE92-0001-3107-8423 BIC - BPOTBEB1 Formation avec Jacques Salzer – 25 & 26 février 2016 260 € 240 € (membre UBMP-BUPB-BUPM) Formation avec Linda Bérubé – 28 & 29 février 2016 300 € 280 € (membre UBMP-BUPB-BUPM) La facture devra être établie au nom et adresse repris ci-dessous Société-Association Nom et prénom Adresse postale Code postal et Ville (obligatoire) Pays Email Téléphone